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宋佳把药箱锁上之后嘟囔着说。
“这里晚上好安静啊。”
李剑嗯了一声。
“安静不代表没事。”
“山区里的病人很难得到及时的救治。”
陈越躺在床上，但是并没有立刻入睡。
他打开手机之后，依旧显示没有信号。
于是他就拿出了本子，在上面记录下了今天的第一个乡镇义诊的情况。
村民对于疾病的理解常常是经验和迷信的结合。
处理原则。
首先治疗症状，然后分析原因。
慢性病人很多，但是急性病拖的时间长的可能性很大。
乡村卫生院可以在没有影像和化验的情况下进行初步判断。
他写完后关上灯。
山里的夜很深。
但是他脑子里并没有停下来。
明天义诊时会遇见什么样的人，他暂时不清楚。
但是青川乡的问题已经暴露了出来，而这些就是林城县把急诊流程下放到基层的时候所要面对的实际问题。
义诊的第一天一早，青川乡卫生院的大门就排起了长龙一样的队伍。
有人拄着拐杖。
有人背着竹篓。
有人抱着孩子。
有人手里拿了一袋用过的药品盒子，检验报告等物件。
虽然卫生院早就说好了义诊早上八点开始，但是七点多，院子里已经排了很多人了。
王院长望着外面的人群，小声地说。
“这是附近的几个村子。”
“更远的还在路上。”
赵光明马上修改了工作计划。
“先分诊。”
“高烧孩子、胸闷胸痛、剧烈腹痛、外伤、昏迷先处理”
“慢性病排队看。”
宋佳把桌子搬到了门边。
按照陈越昨晚修改好的青川乡简化版登记表进行筛选。
姓名、性别、年龄、就诊原因、血压值、体温值、有无胸痛症状。
还包括有无呼吸困难症状，是否有突然出现的偏瘫现象，是否有严重的腹部疼痛情况等。
这些问题很短。
但是可以把高危患者先挑出来。
陈越和李剑在一间临时诊室，主要承担内科及综合性诊断的任务。
赵光明在旁边的房间里进行协调工作，并且负责骨科、外伤部分工作。
乡村医院的医护人员也在一旁帮忙。
山里的第一大高峰就是风湿病和关节痛。
一位七十多岁的大妈坐下来之后把双手放到陈越面前。
手指关节肿胀变形，天一冷的时候就会感到疼。
她年轻时候在冷水里种田、砍柴、洗衣。
现在的晚上疼得都无法入睡了。
陈越认真地检查了关节的活动范围，是否有肿胀以及皮肤温度的情况。
无急性感染的表现。
主要是由于长期退行性改变和慢性炎症一起造成的。
陈越给了他一个短期的止疼消炎药，并且嘱咐他要注意养胃，还有使用的时间长短。
完成接诊后，他没有让老人马上走，而是教了一些简单的动作。
握拳，伸指，腕关节缓慢活动。
平时还要注意膝关节屈曲训练，即膝关节伸展训练，在坐着的时候就可以进行。
动作并不复杂，但是需要每天都去做。
老太太听得很认真。
“做这个能好吗。”
陈越回答。
“不能把已经变形了的关节再恢复过来。”
“但是能够减少僵硬，并且保留一定的使用功能。”
“当疼痛比较严重的时候就不要再勉强了，如果出现红肿，发热的情况一定要到医院就诊。”
李剑在一旁看了一下，很快就学会了这种方法。
山区的老百姓并不是不希望得到救治。
很多情况下没有把“为什么要这样做、怎么去做、做到什么样的程度”说清楚。
过了大半天，陈越接了二三十个类似的患者。
风湿病引起的疼痛，腰部和腿部疼痛，膝盖关节的退行性改变以及肩膀周围疼痛等症状，在山村里太多了。
一边看病，陈越一边把这些病症的特点记录下来。
青川乡要实行慢性疼痛分级管理。
可以先做一个乡卫生院版的康复动作图。
先选出红旗信号。
例如夜间的疼痛会逐渐加重，并且伴有发热、肢体麻木和无力的情况，以及大小便困难的现象，在受伤之后会有疼痛感。
这不是一般的关节炎。
是要向上级医院进行转移。
将近十二点的时候，一位大约四五十岁的女人坐在了陈越的旁边。
女人衣服已经很旧了，头发也很整齐地束起来。
坐下来之后，她把一堆检查表放在了桌子上。
“医生，我已经检查过很多次了。”
“县医院也去过。”
“说没大问题。”
“但是我的头很痛，疼的不能入睡，心里也很紧张，有时还会发抖。”
陈越翻看检查单。
头颅CT没有明显的异常。
心电图大致正常。
甲状腺功能也正常。
血常规，生化均无明显异常。
之前的医生把她的症状当作焦虑症，失眠和神经性头痛来治疗。
服药的时候会好一些，一停下来就会反反复复。
陈越并没有马上得出结论。
他重新问病史。
头痛位置，发作时间，是否伴有恶心呕吐。
是否视物旋转，是否耳鸣，低头转头的时候痛不痛。
妇女想了很久。
“低头干活时间长了就会变重。”
“有时候后脑勺胀。”
“脖子僵。”
“手抖也不是一直在抖，而是人心里发慌的时候才会开始抖。”
陈越让病人坐端正之后，再做颈椎运动度的评估。
前屈受限。
后伸不舒服。
左右转动的时候，右边比较明显一些。
枕下神经管出口处有疼痛感，肩颈肌群紧张。
上肢肌肉力量良好，病理反射没有阳性表现。
陈越神级视野全开。
这才发现她的颈椎小关节没有排布好。
不是很严重的错位，但是有轻微的紊乱。
周围的软组织长时间处于紧张状态，从而对神经通路产生一定的影响。
这就可以解释出她一直以来都有头痛，失眠和心慌的症状。
但是没有影像学的支持。
不能因为他能看到，就直接进行复位或者是超出条件以外的操作。
陈越关闭了神级视野，把检查表又整理了一遍。
“根据目前的检查和体检结果来看，颅内病变的可能性很小。”
“你头上的疼痛与颈椎，肩颈部肌肉有关。”
“但是要确定的话，还须有正式的影像学检查以及专科评估。”