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七点二十五分，腹主动脉控制带放置完成，右肾动脉近端也被成功识别并做好了标记。
左肾动脉血流一直保持着正常，周启明仔细检查完预控位置。
“近端能够控制了，下腔静脉远端也已经准备好了。”
“现在还差静脉上段和右肾动脉远端。”
手术第一阶段接近完成。
虽然肿瘤还没有开始切除，但是团队已经把输尿管，腹主动脉，肾动脉近端和下腔静脉远端都纳入了控制范围。
沈岐山看了一眼墙上的时间。
“光是暴露就用了一个多小时，但是好在每一步都留了退路。”
陈越接过护士递来的新分离钳。
“准备进入第二阶段，咱们先去找静脉上段。”
上午七点三十二分，手术正式进入血管预控阶段。
虽说下腔静脉上段紧贴着肿瘤，但是肝下区域仍留有一小段正常的静脉壁。
周启明从肝下缘开始向下一点点分离。
陈越负责辨认肿瘤包膜，静脉外膜和血肿之间的微小界面。
神级视野将组织层次清晰分开后，他能清楚看到静脉壁被压得极扁，血流只能从狭窄通道勉强通过。
肿瘤中段紧紧贴住静脉右侧壁，上下两端仍能想办法建立阻断。
“上段再向头侧偏移半厘米，这里有一支肝后小静脉，直接夹闭肯定会牵开静脉壁的。”
周启明听完立刻调整方向，小心避开分支根部并完成了结扎。
紧接着血管带从下腔静脉后方穿了过去，上游控制也顺利建立起来。
血管外科测试了阻断钳位置后，并没有真正去阻断，只是保留了随时夹闭的条件。
右肾动脉远端位于肾门附近。
陆开源先是解剖肾门，确认右肾静脉虽然受压但尚有微弱血流。
陈越从肾动脉外侧慢慢进入。
肿瘤包绕了其中一段血管，好在靠近肾门的一厘米半血管仍可作为重建落点。
“远端位置够用了。”
周启明用标记带稳稳圈住血管。
“如果中段切除，可以用大隐静脉来桥接。”
沈岐山在旁边发问。
“缺血时间打算怎么控制？”
陆开源开口回答。
“先完成近端移植物准备，切断后马上进行冷灌注，必须争取在三十分钟内恢复主要血流。”
“要是超过计划时间，就得重新评估右肾的保留价值了。”
所有预控点完成后，团队才开始着手处理肿瘤供血。
介入科此前已经根据影像标出了三支主要的腰动脉分支。
其中两支可以从主动脉侧直接识别出来，第三支却藏在肿瘤后方。
陈越先稳稳结扎了可见分支，每处理掉一支，肿瘤表面的张力都会跟着下降一些。
虽然血压仍有波动，但是幅度明显比直接牵拉要小。
第三支供血实在无法从正面进入，沈岐山提出从肿瘤下缘建立一个后方通道。
陈越听取意见沿着腰大肌筋膜向上分离。
然而血肿已经侵入部分肌间隙，几条腰丛神经都被推向了外侧。
“不能贴着腰大肌横切过去，神经在外后方，供血支藏在内侧。”
沈岐山观察了术野后同意改变角度。
顾承洲小心牵开下缘，陈越从内侧寻找角度进入。
一支直径接近四毫米的供血动脉终于出现在术野深处。
周启明先放置好双重血管夹，再从中间利落切断。
肿瘤供血大幅减少后，麻醉科报告血压降到了九十左右。
唐致远立刻出声提醒。
“激素来源减少，血管张力还会继续下降的，赶紧准备升压和快速补液。”
手术团队并没有急着去扩大切除范围。
五分钟内，麻醉科不断调整容量和药物，血压终于稳定在九十五比六十。
此刻，肿瘤下缘出现了一道可以进入的安全层面。
陈越沿着此处一点点向上游离，右侧输准管已经被标识导管保护好，腰丛神经也留在了安全的外侧。
肿瘤与腰大肌之间的粘连被逐段顺利分开，进展到中段时陈越手上的动作突然停住。
眼前组织并没有继续形成自然间隙，肿瘤包膜跟下腔静脉右侧壁死死连在了一起。
周启明拿多普勒检查了一下。
静脉内血流倒是尚存，但是管腔已经被压到了原来的三分之一。
沈岐山沉声问。
“还能不能剥离？”
陈越沿上下两端各探查了一次。
“中间大约四厘米根本没有安全层面，强行剥离肯定会严重损伤静脉壁。”
“按预案直接切除受侵段，然后人工血管重建。”
周启明确认了一遍上下游控制。
“这可以做，但是先完成其余可分离的区域，最后再来处理静脉。”
这一决定避免了过早去阻断下腔静脉。
团队继续沿肿瘤前方和内侧稳步推进。
十二指肠与肿瘤之间存在着受压粘连，但好在肠壁没有受侵。
顾承洲小心完成锐性分离并保住了肠壁的血供。
肿瘤上缘靠近肝后区域时，血压再次一路飙升到一百九十。
唐致远当即要求降低操作速度。
陈越改用分段结扎小血管的方式，尽量避免成片的牵拉。
上午九点，肿瘤周围大约七成的区域都完成了游离。
剩余的连接点集中在下腔静脉受侵段、右肾动脉包绕段和后方的一处渗血区域。
沈岐山看着术野。
“真正危险的部分，现在才算刚开始。”
陈越快速核对了血压，已输血量，凝血结果和尿量。
“血压目前还可维持，纤维蛋白原是在下降，但还没有达到停止的标准。”
“左肾尿流也还算正常，现在进入第三阶段，先保护好右肾，再去处理静脉。”
就在团队准备右肾冷灌注时，肿瘤后方的血肿突然向外猛地鼓了起来。
吸引器内的血量开始快速增加。
周启明毫不犹豫的夹闭了下腔静脉上下游的控制点。
“后方出血了，大出血预案马上启动。”
下腔静脉阻断后回心血量跟着下降，血压瞬间跌到了六十八比四十二。
虽然出血区域被纱垫死死压住，但是吸引器上的数字仍在不断上升。
唐致远立刻启动了快速输注。
“红细胞四单位马上进入，血浆同步跟上。”
“血压目标先努力维持在八十五以上。”