目录加载中...
他的声音有些慌乱。
“她下午突然说上腹疼，几分钟后吐了血，后来整个人站不住。”
“以前查出胰腺有东西，一直让我们去大医院复查。”
“先告诉我最近有没有发热，黑便和用药情况。”陈越一边检查腹部，一边让家属补充。
“没有发热，也没有吃抗凝药。她两个月前疼过几次，外院说像胰腺实性假乳头状肿瘤，让我们等进一步评估。”
床旁超声显示腹腔液体迅速增加，胰头与钩突区域存在巨大混合回声包块，边界被积血遮住。陈越没有急着判断肿瘤性质，先确认气道，呼吸和循环。
许宁逐渐失去应答，面色灰暗，四肢温度下降。
输血后血压回升到九十六，但十分钟后再次降到七十四。
“持续出血仍未控制。”麻醉科专家唐致远查看动脉压波形，“继续补血，准备插管，不能让她在检查途中失去气道。”
气管导管固定完成，陈越在床旁超声下确认肝下，脾周和盆腔积液。
影像科快速完成增强CTA，图像传入会诊室。
省级影像专家方启明放大胰头区域。
“肿瘤位于胰头钩突，体积接近十六厘米，包绕门静脉和肠系膜上静脉汇合部。”
“腹腔出血量不小，肿瘤内部有破裂表现。”
梁岳站在屏幕前，手指沿着血管走行移动。
“出血来自哪里？”
方启明调出动脉期。
“这里有一条异常血管，走行穿过肿瘤后方。”
影像画面不断切换，周围血管像被包裹在一团紊乱的阴影里。
方启明放大肝门区域，又把三期图像叠在一起。
“患者存在肝动脉变异。替代性肝总动脉起自肠系膜上动脉，向上经过肿瘤后方，再进入肝十二指肠韧带。”
介入科主任邵铭靠近屏幕。
“这条血管可能承担主要肝供血。若出血点来自它的分支，盲目栓塞会把肝动脉一起堵掉。”
“门静脉侧支也可能破裂。”方启明调出静脉期，“肿瘤压迫汇合部，周围侧支明显扩张，影像上很难区分活动性动脉出血和静脉回流区渗血。”
梁岳翻看外院资料。
“外院没有完成血管重建，只写了等待进一步评估。”
“肿瘤边缘靠近肝总动脉变异段，胰头切除方案暂时不能直接使用。”
许宁的丈夫站在门外，隔着玻璃看向会诊室。
“医生，我妻子还能不能救？”
陈越走出去，将目前情况说清楚。
“她腹腔内还在出血，首要任务是控制出血和维持循环。”
“影像提示胰腺占位与重要血管关系复杂，介入和开腹都有严重风险。”
“现在没人能保证完整切除，也不能为了切干净把肝脏供血和肠道回流一起推入危险区。”
丈夫的手指在文件袋边缘来回摩擦。
“你们决定怎么做，我签字。”
“我们会先根据血管走行确定可行路径。若进入手术，目标是止血和保住主要脏器功能，能否切除肿瘤要看术中层次。”
家属签署紧急抢救与可能手术授权，陈越回到会诊室。
介入团队重新阅片，尝试寻找可控分支。
三维重建显示变异肝动脉从肠系膜上动脉近端发出，穿过肿瘤后方，远端分成两支。
可其中一支与胰腺供血分支贴在一起，另一支在血肿中消失。
邵铭摇头。
“目前无法确认出血分支。若直接造影，导管进入角度受限，造影剂外渗位置也可能被静脉血肿遮住，盲目栓塞风险太高。”
“开腹呢？”梁岳问。
“开腹能压迫止血，但肿瘤包绕门静脉汇合部，变异肝动脉贴在后方，贸然分离会造成大出血。”
“而且介入失败后再开腹，患者未必撑得住。”
唐致远拿着最新化验单走了进来。
“血红蛋白从九十二降到七十一，乳酸升到六点二，升压药正在增加。她的血压只能靠输血和药物暂时托住。”
会议室里没人立刻说话。
省级外科专家陆续提出方案。
有人建议先做近端动脉控制，有人考虑临时阻断门静脉，有人认为应先尝试介入探查。
每个方案都能避开一部分风险，也会把另一部分风险推到眼前。
周建国放下最新化验单，直接看向陈越。
“你一直在核对影像，说你的意见。”
陈越没有提出主刀，也没有抢着给出结论。
他将许宁的CTA调回动脉期，把扫描层厚、造影时间和重建参数重新核对一遍。
神级视野随之展开，胰头、钩突、门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉和变异肝动脉在视野中逐层分开。
肿瘤占据上腹部中间区域，十二指肠被推向右前方，门静脉汇合部受压变窄，周围静脉侧支扩张。
但是最需要确认的，仍是那条起自肠系膜上动脉的替代肝总动脉。
陈越从血管起点开始追踪。
这条动脉由肠系膜上动脉近端发出，斜向右上方进入肿瘤后方，再沿胰头上缘进入肝十二指肠韧带。
主干在动脉期仍连续显影，肝内左右动脉分支也有造影剂进入。
此刻，肿瘤后外侧一条直径不足三毫米的分支引起了陈越的注意。
这条血管从替代肝总动脉主干分出，穿入肿瘤包膜，远端进入坏死区。
紧接着，延迟层面出现了范围扩大的造影剂聚集。
聚集位置与腹腔积血最集中的区域一致，周围却没有完整静脉壁结构。
陈越把动脉期、静脉期和延迟期并排放在屏幕上，又将三维图旋转到肿瘤后外侧。
“活动性出血点在这里。”
方启明向前挪动椅子，重新调整窗宽。
陈越用光标出替代肝总动脉主干，又沿分支走向逐层标记。
“主干从肠系膜上动脉发出，向上进入肝门，当前连续性还在。”
“破裂的是它发向肿瘤的一条滋养分支。”
“分支远端进入坏死区域，动脉期已经有局部外溢，延迟期范围扩大。”
“肿瘤内部压力和血肿都在增加，这能解释她输血后短暂回升，又再次下降。”
邵铭调出介入导管路径，虽然血管起点已经明确，但是导管角度依旧不理想。
滋养分支与主干夹角小，开口贴近肿瘤后壁，远端又被血肿遮挡。