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导管若跨不过分支开口，栓塞材料便有返流进入肝动脉主干的风险。
方启明连续核对三组原始薄层图像，十多分钟后把重建结果投到主屏幕。
“判断可信度高。”
“主干的肝内供血仍在，出血点符合肿瘤滋养分支破裂。”
“不过静脉侧支也有渗血，开腹时仍要防门静脉汇合部失控。”
邵铭也收起介入路径模拟。
“这个位置不适合盲目栓塞。”
“造影可以帮助确认，但是患者未必能承受介入探查失败后再转手术室的时间。”
“栓塞材料一旦进入替代肝总动脉，整片肝脏都会承担缺血风险。”
梁岳盯着血管图。
“既然已经锁定分支，能不能只开腹结扎，完成损伤控制便结束？”
陈越把门静脉期放大。
肿瘤压迫门静脉和肠系膜上静脉汇合部，局部管腔变窄，侧支静脉承担了部分回流。
但是肿瘤内部正在继续出血，包膜破口也在扩大。
单纯填塞能压住腹腔出血，却无法保证肿瘤内部不再形成新的破口。
若填塞压迫替代肝动脉或门静脉，肝供血和肠道回流也会受到影响。
“单纯压迫可以作为退路，但是不能当成唯一方案。”
陈越将手术目标写上白板。
“第一阶段，开腹填塞，维持循环，建立变异肝动脉近远端识别点。”
“第二阶段，控制破裂的滋养分支，复核肝动脉供血、门静脉回流和肠道灌注。”
“第三阶段，只在循环、凝血和体温达到最低条件时评估切除。”
“若门静脉汇合部能控制、能重建，替代肝动脉主干有保护层面，可以争取一期切除。”
“若静脉无法安全重建，肝动脉主干受侵范围超过可修复条件，或者循环再次失控，立即结束根治操作。”
“最低目标是保命，完整切除排在脏器供血和静脉回流后面。”
梁岳抬手指向肿瘤后方。
“影像给你的只有二维层面。”
“开腹后，血肿会把结构推得更乱，你如何确认那条血管？”
陈越切换到冠状位。
“先从肠系膜上动脉起点确认替代肝总动脉近端，不从血肿里找。”
紧接着，他切到矢状位。
“主干从肠系膜上动脉前右侧发出，经过肠系膜静脉后上方，进入胰头后方。”
随后，屏幕换成轴位。
“这里是它穿过肿瘤后方的段落。”
“肿瘤滋养分支从主干外侧发出，向前外侧进入坏死区。”
“开腹时先在正常血管段放置控制带，再沿主干确认分支开口。”
“只要近端、远端和肝门血流都能核对，夹闭分支后便能用术中超声验证。”
“肝内血流保留，出血下降，才能确认夹闭目标正确。”
“肝内信号下降，夹子必须立即撤掉，转入修复。”
方启明将陈越标出的走向与原始影像重叠，血管位置逐段吻合。
虽然图像中仍有血肿干扰，但是关键起点、主干和分支方向已经能够形成闭环。
梁岳又问：“门静脉汇合部怎么处理？”
“先控制肝门侧门静脉，再控制肠系膜上静脉和脾静脉流入。”
“如果血管壁完整，只做保护性游离。”
“若管壁已被侵蚀，切除受侵段，按缺损长度选择端吻合或移植物桥接。”
“但是静脉重建前必须确认肠道能承受阻断时间，麻醉也要提前准备阻断后的回心血量变化。”
会议室里的争论停了下来。
此刻，沈岐山从后排走到白板旁，将陈越写下的停止条件重新读了一遍。
“方案有入口，有退路，也有终止点。”
“陈越担任手术总设计。”
“梁岳负责胰腺和肝门区域技术支援，我负责现场监督和风险边界。”
“血管重建由周启明负责，顾承洲加入主操作组。”
“谁认为条件不够，现在就提出具体问题。”
梁岳沉默数秒，随后在手术方案上签下名字。
“我同意，但是任何一步越过停止条件，我会接管操作。”
“可以。”
陈越直接回应。
周建国立即通知医务科启动跨级手术紧急授权。
患者身份，病情变化，介入放弃原因，手术目标和停止条件被写入授权文件。
省级专家组成员逐一确认职责，所有会诊视频和影像标记同步留存。
医院向市级和省级主管部门提交紧急报备，手术授权注明由省，市县三级团队联合完成。
此刻，赵光明已经在红区向许宁丈夫解释方案。
家属没有要求完整切除，只反复确认保命是否排在第一位。
赵光明把损伤控制，血管重建，肝缺血，肠坏死，胰瘘，感染和二次手术风险逐项说清。
许宁丈夫在紧急手术同意书上签字，又补签了血管切除重建和扩大手术授权。
“医生，按你们定的保命方案做。”
“需要停的时候就停。”
下午五点，许宁被推向手术室。
唐致远在转运前完成有创动脉监测、中心静脉通路和气管导管复核。
输血科将红细胞，血浆，冷沉淀和血小板送入专用通道，自体血回收设备也提前开机。
手术室内分成胰腺组、血管组、麻醉组、超声组和输血组。
省级专家组的观察席坐满了人，但是所有通讯设备都被收起。
陈越站在阅片屏幕前，最后核对替代肝总动脉、门静脉汇合部和肿瘤破口位置。
虽然这场评估原本用来判断林城县医院能做什么，但是此刻已经没人再谈评分。
患者腹腔里的出血仍在继续。
陈越完成刷手，进入主操作位。
手术安全核查结束后，他只说了一句。
“先止血，其他目标按条件推进。”
手术灯落下，计时器开始记录。
腹壁切口打开后，积血沿切口涌入吸引区域。
两套吸引器同时工作，回收血液进入自体血处理设备，纱垫按四区填塞顺序送入腹腔。
唐致远立即启动大出血输血方案。
红细胞和血浆按比例输入，冷沉淀根据纤维蛋白原结果补充，升温毯、输液加温器和呼吸回路加温全部启用。
“血压六十七比三十九，心率一百四十八。”
“第一轮输血进入，钙剂已经补充。”
“体温三十五点三，凝血结果五分钟后回报。”