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虽然腹腔内全是血，但是陈越没有抬起胰头肿瘤。
他先让助手保持填塞压力，又检查肝下、脾周、盆腔和肠系膜根部的积血来源。
肿瘤包膜后外侧持续渗出血液，门静脉侧支也有低压出血，但是当前主要失血仍来自动脉区域。
梁岳站在陈越左侧。
“后方结构已经被血肿推开，盲目放钳会伤到替代肝动脉。”
“先从正常段进去。”
陈越沿横结肠系膜根部进入，暴露肠系膜上静脉右缘，又向左确认肠系膜上动脉搏动。
此刻，神级视野将血肿下方的血管层次逐段标出。
替代肝总动脉起点位于肠系膜上动脉近端前右侧，血管向后上方走行，进入肿瘤后方。
陈越没有直接分离血管起点，只沿动脉外膜外的结缔组织建立小窗口。
第一条血管带从正常段穿过，替代肝总动脉近端获得预控。
周启明检查控制带位置。
“没有牵拉主干，近端可以临时阻断。”
陈越又转向肝门。
肝十二指肠韧带因肿瘤推压向前上方移位，胆总管和门静脉位置也发生改变。
梁岳负责暴露肝门结构，顾承洲托住肝下缘，避免压力传到肿瘤。
术中多普勒确认肝固有动脉血流，第二条标识带放在进入肝门前的正常动脉段。
“近端和远端已经确认。”
陈越让巡回护士报时。
开腹过去十四分钟，许宁已输入四单位红细胞，血压仍在七十左右。
腹腔纱垫很快被血浸透，新的血液从肿瘤后外侧进入吸引管。
但是近远端控制建立后，团队终于有了处理破裂分支的基础。
陈越没有撤掉全部填塞物。
他只取出靠近肿瘤后外侧的一组纱垫，保留其余区域压迫。
血液再次涌出，视野维持不到数秒。
顾承洲用宽拉钩托住肿瘤前下方，动作只提供暴露，不进行翻转。
梁岳提醒：“主干就在后方两厘米内，钳子不能越过标记线。”
陈越沿替代肝总动脉主干外侧进入。
神级视野中，主干血流保持连续，一条较细分支斜向前外侧穿入肿瘤。
分支远端已经破开，周围形成血腔，血流从破口持续进入腹腔。
但是分支起点与主干之间仍有数毫米完整血管段。
陈越将细血管分离钳送入这段间隙，钳尖始终朝向肿瘤侧。
第一根临时阻断夹落下，吸引器内的血流量随即减少。
他没有马上结扎，只让方启明与术中超声医生检查肝内动脉信号。
“左肝动脉有血流。”
“右肝动脉有血流。”
“肝门主干信号连续。”
邵铭在旁边核对术前影像。
“夹闭位置符合滋养分支开口，替代肝总动脉主干没有受阻。”
陈越又观察破口区域。
持续喷出的血流已经停止，剩余血液来自血肿回流和周围静脉侧支。
紧接着，他在临时夹远端加第二道控制，将破裂分支切断，近端用细线双重结扎，远端封闭后送病理标记。
从撤出局部纱垫到完成分支控制，用时不到七分钟。
麻醉监护上的动脉压开始回升。
“血压八十四比五十二。”
唐致远调整升压药泵速。
“输血反应开始出现，心率降到一百二十六。”
“但是乳酸还在上升，体温三十五点五，危机没有解除。”
观察席上的几名专家原本预计需要在血肿中寻找更长时间，此刻都把注意力放到术中超声屏幕。
然而陈越没有宣布止血完成。
他先让团队重新检查四区纱垫。
肝下区域不再出现新的高压出血，盆腔积血增加速度下降，门静脉侧支仍有渗血，但是可以通过压迫控制。
自体血回收设备的进血速度也从持续满流降了下来。
“复核肝脏供血。”
陈越让超声探头沿肝门向肝内移动。
替代肝总动脉主干血流速度处在可接受范围，左右肝动脉均能获得信号，肝实质灌注分布完整。
紧接着，探头转向门静脉。
门静脉主干仍有回流，但是汇合部受到肿瘤压迫，流速变化明显。
小肠颜色偏暗，肠系膜静脉扩张，却没有出现不可逆缺血表现。
周启明检查肠系膜上静脉。
“回流受阻，但是还能维持。”
“若要切除肿瘤，门静脉汇合部必须提前建立控制。”
梁岳查看破裂的肿瘤包膜。
“出血点已经处理。”
“现在做填塞关腹，可以进入损伤控制，等循环稳定后再评估二期手术。”
沈岐山站在手术台另一侧。
“陈越，你决定继续评估，还是到此结束？”
陈越没有马上回答。
他让麻醉科依次报告血压、升压药剂量、体温、血气、凝血和输血量。
唐致远接过最新结果。
“血压九十二比五十八，升压药需求开始下降。”
“乳酸七点一，仍在高位。”
“血红蛋白八十四，纤维蛋白原一点六，血小板七万九。”
“体温三十五点七，凝血能继续纠正。”
“当前可以给外科二十分钟评估窗口，但是若升压药重新增加，体温下降或出血再次加快，我会要求结束。”
陈越又检查肿瘤活动度。
肿瘤前方与胃窦、十二指肠和横结肠系膜存在压迫性粘连，部分区域仍能找到层次。
后方危险区集中在门静脉汇合部和替代肝动脉主干。
单纯关腹意味着腹腔内仍保留一个已经破裂的巨大肿瘤。
包膜坏死区无法修补，二次出血随时会重新出现。
再次开腹时，血肿和炎症会让血管层次更难分辨。
但是一期切除需要胰十二指肠切除和静脉重建，手术时间也会增加。
陈越把两条路径说给全组。
“损伤控制可以结束当前出血，但是肿瘤破口无法稳定关闭。”
“一期切除风险更高，不过当前已经控制主要出血，肝动脉主干和门静脉近远端都有机会建立保护。”
“我们只进入切除评估，不等于必须完成切除。”
“二十分钟内确认胰颈后方、门静脉上下游和肝动脉主干层次。”
“任何一个条件不满足，立即填塞结束。”
梁岳点头。
“我负责胰颈和肝门。”
周启明接过血管器械。
“我负责门静脉与肠系膜上静脉控制。”
顾承洲调整站位。
“我负责肿瘤暴露和十二指肠区域。”