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沈岐山看向计时器。
“评估窗口开始。”
此刻，手术从单纯止血进入第二阶段。
梁岳先分离胃结肠韧带，打开小网膜囊，胰腺前方暴露出来。
巨大肿瘤占据胰头和钩突区域，胰颈被推向左侧，肿瘤上缘贴近肝门。
陈越沿胰腺下缘建立通道，确认肠系膜上静脉位置，又从胰颈上缘向门静脉方向推进。
胰颈后方仍有一段可通过区域，说明门静脉主干上段能够控制。
紧接着，周启明在肿瘤下缘确认肠系膜上静脉正常段，并放入控制带。
脾静脉汇入点被肿瘤推向左后方，但是管壁连续。
替代肝总动脉主干在解除部分压力后仍保持搏动，肝内超声信号也没有下降。
十五分钟时，三个关键条件全部完成确认。
门静脉上段可控。
肠系膜上静脉下段可控。
替代肝总动脉主干存在可保护的分离路径。
但是门静脉汇合部约五厘米血管壁与肿瘤连成一体，局部已经受到侵蚀。
梁岳沿血管边缘检查一遍。
“单纯剥离会造成静脉破口。”
“继续切除，只能连受侵静脉段一起处理。”
陈越让护士记录评估结果。
“循环达到继续条件。”
“进入胰头肿瘤切除准备，但是先完成静脉重建方案。”
“门静脉无法重建，手术到此结束。”
观察席上，省级专家组开始重新核对血管材料和备用方案。
许宁腹腔内的主要出血已经控制，但是下一道关口更难。
一条静脉承担着肝脏流入和大部分肠道回流。
肿瘤正压在这条回路的交汇处。
胰颈后方通道建立后，门静脉汇合部的情况逐步明确。
肿瘤将门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉交汇处推向左后方，局部静脉壁失去正常弹性。
其中一段血管壁已经被肿瘤侵蚀，外膜与包膜无法分开。
梁岳用血管探子确认边界。
“受侵长度至少五厘米。”
“继续剥离一定会形成破口，修补也会造成管腔狭窄。”
周启明从门静脉上段摸到肠系膜上静脉下段，又核对脾静脉汇入点。
“切除后缺损长度会超过术前估计。”
“若张力小，可以端吻合。”
“如果超过六厘米，必须用移植物桥接。”
陈越让器械护士准备人工血管，同时通知第二血管组评估自体静脉取材。
人工血管能够缩短准备时间，但是许宁接受的是胰十二指肠切除，术后胰瘘、胆瘘和腹腔感染风险不能忽略。
人工材料一旦处在污染区域，感染会危及整段门静脉回流。
自体静脉抗感染条件更合适，但是取材、匹配口径和重建时间都需要控制。
“先测量预计缺损。”
陈越在不牵拉肿瘤的前提下标出上，下切断点。
门静脉上段可用血管长度接近两厘米，肠系膜上静脉下段也有完整管壁。
但是两端复位后仍有较大距离，强行拉拢会让吻合口承担持续张力。
周启明给出判断。
“端吻合不安全。”
“人工血管和自体静脉都能做，但是自体静脉更适合这个污染环境。”
血管组快速检查许宁颈部超声资料。
左侧颈内静脉口径与门静脉接近，长度也能满足预计缺损。
此刻，第二血管组在严格消毒和独立器械条件下开始取材。
周启明保留人工血管作为备用，避免自体静脉质量不合格时失去退路。
胰腺组同步推进切除步骤。
胃窦和十二指肠区域完成分离，胆总管在肝门下方获得控制，空肠近端被切断并从肠系膜血管后方移至右侧。
虽然主要出血已经停止，但是每一步仍要避开肿瘤后方的替代肝总动脉。
陈越持续用神级视野核对血管位置。
梁岳处理胆管和胰颈，顾承洲控制标本前方，陈越负责钩突和血管侧边界。
胰颈切断后，主胰管被标记保护。
胰腺质地偏软，主胰管较细，后续胰瘘风险被单独记入重建计划。
紧接着，团队处理钩突与肠系膜上动脉之间的组织。
每一支进入肿瘤的分支都在结扎前确认来源，替代肝总动脉主干始终保留控制带和超声监测。
当肿瘤前方、上方和下方完成游离时，标本只剩门静脉受侵段和后方贴近肝动脉的组织相连。
唐致远再次报告循环。
“血压九十八比六十二，升压药继续下调。”
“体温三十六点一，纤维蛋白原升到一点九。”
“乳酸六点六，开始下降。”
“静脉阻断窗口可以开始，但是每十分钟汇报肠道和肝脏情况。”
陈越先让超声医生记录阻断前门静脉流速和肝内血流。
周启明在门静脉上段、肠系膜上静脉下段和脾静脉汇入支依次放置血管夹。
门静脉回流停止后，小肠颜色很快加深，肠系膜静脉开始扩张。
巡回护士启动独立计时器。
“门静脉阻断开始。”
陈越没有立刻切开血管。
他先确认三处血管夹稳定，又检查肝动脉供血。
替代肝总动脉仍有搏动，肝内动脉信号保持。
周启明切断门静脉上段，紧接着切开肠系膜上静脉下段。
受侵静脉与肿瘤作为一个整体保留在标本侧。
血管内残余血液被吸净，近远端管腔用肝素盐水冲洗，内膜边缘完整。
此刻，实际缺损测量达到七点二厘米。
即便充分游离上下端，直接吻合仍会造成张力，管腔也会被牵向肿瘤床。
“放弃端吻合。”
周启明伸手准备人工血管。
第二血管组在同一时间送来处理完成的左侧颈内静脉段。
移植物长度九厘米，管径与门静脉接近，管壁没有损伤，分支开口已经封闭。
陈越对比人工血管与自体静脉条件。
“使用自体静脉。”
“感染风险更低，长度允许修整，也能减少吻合口张力。”
“人工血管保留在台上，出现移植物问题时立即更换。”
周启明没有异议。
他与陈越共同确定静脉方向，避免移植物扭转。
颈内静脉原有走向被标识线记录，移植后按照血流方向摆放，长度预留在肠系膜复位状态下测量。
近端吻合由周启明主操作，陈越负责对侧后壁。
第一针从门静脉后壁开始，针距和边距保持一致。
虽然手术野深，但是肿瘤已经离开大部分血管区域，暴露比预想更稳定。