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远程会诊功能上线后的第四天，陈锐遇到了一个他拿不准的病人。
男的，四十二岁，干瘦，脸有点黄，穿着灰色的夹克。自己走进来的，步子正常，但坐下来的时候喘了一口长气，不是那种跑完步的喘，是"终于坐下来了"的那种放松。
"胸口闷。"他坐下来说了三个字。
"多久了？"
"断断续续两三年了。最近半个月没断过。"
"什么样子的闷？是疼还是胀？"
"就是闷，不疼。有时候连着后背也不舒服。"
"活动以后加重吗？"
"加重。走快一点就不行，歇下来就好。"
"晚上能平躺吗？"
"能。平躺不憋。"
陈锐又问了几个常规问题，没有咳嗽，没有咳血，没有发烧，没有腿肿。不抽烟不喝酒，没有高血压糖尿病。
"最近有没有发生过你觉得心里咯噔一下，或者心跳突然很快然后又突然停了？"
男人想了想："有。前几天有一次，半夜醒过来，心跳得很快，大概持续了十几秒，然后又好了。"
"以前有过吗？"
"偶尔。一年一两次，没当回事。"
"县医院看过没有？"
"看过。两年了。"男人说这话的时候语气很平，像是在说一件跟他无关的事，"第一次挂的消化内科，说我胃不好，开了胃药。吃了没用。第二次又去，换了个医生，说可能是神经官能症，开了谷维素。第三次做了胃镜，浅表性胃炎，又开了两个月的胃药。"
"这两年一直在吃胃药？"
"断断续续。吃了没用，但医生开了就吃。"
陈锐没有再问了。他把听诊器挂在耳朵上，开始查体。
先看，干瘦，脸色灰黄，眼窝有点塌。不是贫血的那种苍白，是一种钝的、灰扑扑的黄。嘴唇的颜色偏淡。颈静脉没有明显的怒张。
然后听，心音偏轻，没有明显的杂音，心率偏快，大概九十多次。肺部——呼吸音清，没有湿罗音。
按腹部，没有肝大，没有腹水征。按小腿，没有水肿。
他让男人躺到检查床上做了心电图。
结果出来了，肢体导联普遍低电压，胸前导联V4~V6 T波低平。
他又开了高敏肌钙蛋白——正常。
症状加T波改变加低电压加消耗性体质。肌钙蛋白阴性。没有典型心绞痛。
他在脑子里把可能性过了一遍。
慢性活动后胸闷乏力两三年进行性加重。不是冠心病，症状不典型，肌钙蛋白正常，没有危险因素。不是心衰，没有端坐呼吸，没有下肢水肿，肺野干净。不是慢阻肺，不咳嗽，听诊清。
那是什么？
他想到过缩窄性心包炎，但是病人没有Kussmaul征和颈静脉怒张。如果是缩窄性心包炎到了症状这么重的程度，颈静脉不可能没有任何反应。
还有一种可能，限制型心肌病。症状跟缩窄性心包炎差不多，但体循环淤血的体征出现得晚。早期只有活动后胸闷乏力、心电图T波改变、低电压。这个病他在省医八年一共经手不到五例，每一例都是从"活动后胸闷"查起，最后才确诊的。
他没法做心脏彩超来区分这两个病。而限制型心肌病的最终确诊心内膜心肌活检，他在云山县做不了。
他还有一个怀疑。这个病人的脸色和体型让他不太舒服，那种消耗状态不太像单纯的心脏问题。有一种病，累及全身多系统，心脏只是其中的一个靶器官。早期表现为活动耐力下降和心电图T波改变，同时伴有不明原因的体重下降和脸色改变。
但那个病他只在文献里见过，临床上没有亲手处理过。说出来怕显得自己思路太飘。
如果有个人能商量一下就好了。
他打开系统面板，找到了那个新模块"远程会诊支持"。
点进去以后，屏幕显示了一个简洁的界面：可连接专家列表。目前只有一个人，**市第一人民医院心内科·副主任医师·赵明远。**
状态：在线。
下面有一行灰色小字：首次开通医生连接消耗宜居指数0.5点。当前宜居指数92，可发起。
陈锐点了"发起会诊"。
视频窗口弹出来。加载了几秒后，画面里出现了一个四十多岁的男医生，戴着眼镜，穿着白大褂，背景是一间办公室。
"你好，锐锋诊所？"
"对。我是陈锐，云山县的。"
"赵明远。什么情况？"
"有一个病人，四十二岁男性，慢性活动后胸闷乏力两三年，最近半个月进行性加重。心电图肢体导联低电压、胸前导联T波低平，肌钙蛋白阴性。查体没有颈静脉怒张，没有下肢水肿，没有肝大。心音偏轻，肺野干净。"
"你考虑什么？"
陈锐说，"症状不典型，肌钙蛋白正常，没有危险因素。缩窄性心包炎的话，体征不支持，没有体循环淤血的表现。"
"那你觉得是什么？"
陈锐顿了一下。他以前跟上级医生汇报病例的时候，最怕的就是这个问题。你说出你的怀疑，说对了说明你水平够，说错了说明你想多了。但他还是说了：
"我在想有没有可能是心肌本身的病变。限制型心肌病或者心肌淀粉样变性。这两种病的早期都可以表现为活动耐力下降、心电图T波改变和低电压，体循环淤血出现得很晚。"
赵明远没有马上说话。他看着屏幕，像是在消化陈锐说的内容。
"你注意到他有什么特别的体征吗？"
"脸色不对。灰黄色，不是贫血。体型干瘦，眼窝塌，看起来比实际年龄老十岁。我查体的时候没有发现明确的器官肿大或水肿，但我总觉得他的症状和体征对不起来。症状很重，体征很轻。按理说活动后胸闷两三年进行性加重，心脏应该已经出问题了，但我查不出明显的异常。"
"你有没有摸过他的舌头？"
陈锐愣了一下。这个问法不常见。
"没有。"
"让他张嘴，看一下舌体的大小。"
陈锐走回诊室。男人还在候诊区坐着，不知道陈锐刚才在里面跟人视频。
"张嘴，舌头伸出来。"
男人照做了。
舌体不大。没有巨舌。没有齿痕。
陈锐回到视频前："舌体不大，正常。"
"那心肌淀粉样变性的概率降低了。"赵明远说，"巨舌是心肌淀粉样变性的一个特征性体征。没有巨舌，就不能排除，但可能性小了一些。限制型心肌病仍然在鉴别范围里。"
"你那边能做心脏彩超吗？"
"暂时不能。设备还没有。"
"那你先安排他来市一院住院。我需要给他做心脏彩超和右心导管。限制型心肌病和缩窄性心包炎的超声鉴别我亲自看，不能只看报告。"
"好。"
"到了直接到心内科找我。我明天出门诊，你跟他说让他上午来。"
"好。"
通话结束。前后不到五分钟。
陈锐走出诊室，在候诊区坐下来。男人看到他出来，从椅子上直了直身子。
"你这个情况，我这边暂时查不了。得去市一院心内科。"
"市里？"
"对。你不用挂号排队。明天上午直接去心内科找赵主任。"
"要住院？"
"住几天，做几个检查。查清楚是什么问题才能对症治。"
男人沉默了一会儿，然后点了点头。他站起来的时候又喘了一口长气，就是陈锐一开始注意到的那种"吸不满"的感觉。
他从处方本上撕下一张纸，写了转诊说明和赵明远的联系方式，折好递过去。
男人接过纸，放进夹克的内袋里。走了。
他走了以后，陈锐坐在诊桌前。系统面板上弹出了一条提示：
"首次远程会诊完成。赵明远已开通。后续再联系该医生不再消耗宜居指数。连接质量：良好。"他看着那行提示。
病人胸闷了两年，跑了三趟县医院，做了胃镜吃了胃药。他用了不到五分钟的诊断时间，加上一通五分钟的远程会诊，找到一个方向。
限制型心肌病。心肌淀粉样变性。这些病他在省医的时候都不一定能独立确诊，因为他不是心内科医生，这两种病在心内科都属于罕见病。但至少他知道往哪个方向去查，知道该找谁去确认。
林小满从柜台那边探过头来："你刚才在跟人视频？"
"市一院的心内科专家。"
"专家？"林小满的表情有点意外，"你认识市一院的人？"
"刚认识。"
她回柜台继续整理处方去了。
远程会诊的意义不在于专家替他看病，在于当他遇到拿不准的东西的时候，有个人可以从屏幕那头问他一句："你有没有摸过他的舌头？"
这一句话，就是他一个人坐在诊桌前想不出来的东西。