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陈锐推门走进检查室。
何雨晴站在彩超机旁边，屏幕上显示的是一个已经冻结的频谱图像。她指了指屏幕上的一个参数栏。
"二尖瓣血流频谱的PW取样线，出厂预设的角度偏了大概十五度。"
陈锐凑过去看了看。
屏幕上是一个标准的二尖瓣口血流频谱，E峰和A峰两个波峰一高一矮，正常人应该是E峰＞A峰。但这个频谱的E峰看起来比实际应该有的矮了一截，导致E/A比值不正常。
"你测的谁？"
"我自己。"何雨晴放下探头，"校准嘛，总得找个人试。"
陈锐在机器前面坐下来，把预设菜单调出来。迈瑞M9出厂自带了几个心脏预设模板，成人心脏、小儿心脏、老年心脏。他看了一下参数表，成人心腔的预设里，PW取样线的默认角度确实偏了。
"县医院那台M9也是这个型号？"
"同款。"何雨晴靠在墙边，"但我们那台的预设模式是老年科调过的，参数不一样。这台是出厂原始数据，没动过。"
"就是这个问题了。"陈锐把取样线角度调正了，然后在探头耦合剂上挤了一点凝胶，"你躺上去，我再测一遍。"
何雨晴看了一眼探头，又看了一眼检查床，没动。
"怎么了？"
何雨晴没说话。她把手从白大褂口袋里抽出来，又放回去。
陈锐看着她，这才反应过来。
心脏彩超，心尖四腔心切面，探头要放在左乳下缘的位置。
在省医干了八年，他给不下两千个病人做过心脏超声，男人、女人、老人、年轻人，对他来讲都一样，是心脏、是瓣膜、是血流频谱，他从来不会在这个过程里多想一秒。但那是病人。何雨晴不是病人，她是他的员工，一个二十多岁的年轻姑娘，此刻正站在检查床前，不知道该不该在一个男老板面前把衣服撩起来。
他顿了一下。
"但你要是不方便的话，我躺上去你来测试。"
何雨晴抬起眼睛看了他一眼。
"……没事，你找的快一点。"
她把白大褂脱了，搭在椅背上。里面是一件浅灰色的修身打底衫，领口不高。她站了两秒，然后躺到检查床上。
躺下去以后她没有马上撩衣服。检查床的床面不太宽，她的手臂贴着身侧放了一下，然后再抬起来，五指攥住衣摆的下沿。
往上拉的时候动作不算慢。但拉到胸廓下缘的时候，她的手明显顿了一下——那道凹进去的弧度往上，就是心前区的位置了。
她偏过头，看向天花板。
然后一鼓作气拉了上去。
露出来的皮肤在日光灯下白得有些晃眼。她的腰很细，肋骨轮廓清晰，心前区的皮肤随着呼吸微微起伏。乳房下缘刚好露出来一半，圆弧的底部被衣摆的边缘半遮着，阴影叠在皮肤的曲线上，随着心跳在薄薄的皮下组织里几乎能看到动脉的搏动。
空气接触到裸露的皮肤，她微微缩了一下，没说话。
陈锐没有看那个方向。他的视线落点一直在屏幕上，手把探头放到心尖搏动最明显的位置，左锁骨中线第五肋间内侧，拇指自然地搭在超声探头的侧面，其余四指贴住胸壁作为支撑。
探头的接触面凉，碰到皮肤的时候何雨晴的呼吸顿了一拍。
"放松。"陈锐说，"正常呼吸就行。"
他调整了一下角度。
屏幕上出现了清晰的四个心腔，左心房、左心室、右心房、右心室。他把彩色多普勒打开，二尖瓣口的血流呈现为一片均匀的蓝色，没有湍流信号。
"频谱，看着。"
他把PW取样线对准二尖瓣口，屏幕上跳出了一个标准的二尖瓣血流频谱曲线。E峰比A峰高一截，比例正常。
"看到没有？取样线要跟血流方向平行，差一度测出来的流速就差一点。刚才偏了十五度，E峰的峰值流速至少被低估了百分之三四。"
何雨晴躺着看屏幕，没动。
"这个你们在省医怎么学的？"
"练。自己给自己打，给同事打，一天打二十个，打一个月就熟了。"
何雨晴没说话。过了一会儿她说："你躺上去，我来找一遍。"
陈锐看了她一眼，没多问，从椅子上站起来，躺到检查床上。
何雨晴接过探头。
她的动作没有陈锐那么快。她在找心尖四腔心切面的时候，探头在胸壁上挪了好几个位置，屏幕上的图像来回变，从肺的阴影切到肋骨的遮挡，来回找了大概二十几秒，才出现一个大致能看清的四腔心切面。
"这里。"
"对。"陈锐躺着说，"保持住，看二尖瓣口。"
何雨晴把彩色多普勒打开，频谱模式调出来。取样线对准二尖瓣口，屏幕上开始出现血流频谱曲线。E峰和A峰都能看到，但曲线的边缘不如陈锐做出来的平滑。
"我的波形比你的差一些。"
"正常。你才刚上手，图像质量靠的是手感。"
何雨晴把图像冻结了，标记好。然后放下探头。
陈锐从检查床上坐起来，把耦合剂擦掉。
"明天开始，每天早上的校准你自己做。做完以后，有病人的话先打一两个简单的，左室长轴切面和心尖四腔心。等你能在五分钟之内把这俩切面都打出来，就学其他的。"
"好。"
他从检查室出来的时候，候诊区已经坐了三个病人。
一个六十出头的男人坐在靠门口的椅子上，面前站着一个中年女人，大概是他女儿。男人精神头看着还行，但坐姿不太自然，手一直放在胸口的位置。
"陈医生。"那个中年女人先开口了，"我爸说他心慌，有好一阵子了。"
"多久了？"
"两个月吧。"男人自己接过了话，"一阵一阵的，有时候觉得心脏好像漏跳了一下，过一会儿又好了。去县医院做了心电图，医生说没事。"
"心电图做出来正常？"
"正常。做了两次都正常。"
陈锐在诊桌前坐下来："平时吃什么药？"
"高血压的药，硝苯地平，每天早上吃一片，别的没吃。"
"发作的时候有什么感觉？除了心慌还有别的没有？比如头晕、喘不上气、胸口疼？"
"没有。就是心慌。漏跳那一阵感觉特别明显，完了就跟没事一样。"
陈锐在病历上记了几行。
这种"阵发性心慌、心电图正常"的病例，在县医院很常见。大部分确实不是器质性心脏病，可能是焦虑、疲劳、咖啡因摄入过多，或者偶发的房性/室性早搏，偶发到普通十秒心电图抓不到。
但如果患者持续有症状，普通心电图没发现问题，那就需要一种更长的监测手段。
"我给你做一个二十四小时的动态心电图。"
"那是啥？"男人问。
"不是现在做的那种。在胸口贴几个电极，接一个小盒子挂在身上，你背回家。明天这个时候回来，我把盒子拆下来，看你这二十四个小时的心电图。只要这一天之内发生过心慌，我就能知道是什么原因。"
"要住院不？"
"不住。该干啥干啥，正常生活，就是不能洗澡。"
男人看了女儿一眼。女儿点了头。
"行，那你给我做。"
陈锐从药品柜下面的抽屉里拿出Holter的记录盒和电极片，这是Holter到货以后第一次正式使用。记录盒不大，比一个手机略小，黑色的，侧面有两个接口连接导联线。导联线有五根，末端是电极扣。
他让男人解开上衣，在几个固定位置贴好电极片，右锁骨下窝、左锁骨下窝、胸骨右缘第四肋间、左下腹、右下腹参考电极。每贴一个，他都会用手按几下确保贴牢。
"线从这个衣服里面走——"他把导联线从领口顺出来，"记录盒挂在腰带上，或者放口袋里都行。晚上睡觉放在枕头边上，别压着。"
他把记录盒的电源线接好，屏幕亮了一下，显示"记录中"，确认机器在正常工作了。
"回去以后，你每觉得心慌的时候，就在这里按一下。"他把出诊记录本上画了一个简单的示意图，"标个时间，回来的时候把这个本子一块带回来。"
"明天几点来？"
"下午三点左右。跟今天差不多时间。"
男人从椅子上站起来，腰带上的记录盒显得有点突兀，他低头看了一眼，笑了一下："这个东西挂着有点像个bb机。"
"二十年前那是时髦货。"陈锐说。
男人女儿笑了笑，扶着他走了。
后面的两个病人都是复诊，一个降压药调整后的血压复查，一个过来开慢病药的。不算复杂，处理得也快。最后一个病人走了以后，候诊区安静下来。
林小满在整理柜台上的处方。
"那个背盒子的，县医院查了两次心电图都没查出来？"她没抬头地问。
"查出来了的话就不会来我这了。"
"他们心电图的机器不是新换的吗？我听县医院急诊的人说过，去年年底进了一批新设备。"
"机器新不代表会做。"陈锐靠在椅背上，"心电图机的灵敏度是够的。问题是发作不发作。他那个早搏可能是几分钟才出现一次，普通心电图抓十秒，恰好那十秒他没发作，就看不出问题。Holter能看二十四小时，命中率高得多。"
"那县医院为什么不给他做Holter？"
"县医院有Holter吗？"
林小满想了想，没回答。过了一会儿她说了四个字："好像没有。"
第二天下午，那个背Holter的大爷准时回来了。
他一进门就把记录盒从腰带上取下来，动作比昨天熟练了很多。
陈锐把电极片拆掉，把记录盒的数据线连到电脑上。分析软件启动以后，系统开始读取这二十四小时的记录。
心电图波形在屏幕上一行一行地滚动。前几个小时的波形都很规矩，每个QRS波群之间的距离均匀，看起来像一排整齐的栅栏。
他大概看了两个多小时的数据，速度放得比较慢。然后在一个时间点——大约是上午十点半左右——波形出现了变化。
一个提前出现的宽大畸形的QRS波群。
室性早搏。
陈锐停住了屏幕，把这个波形局部放大看了看，宽大QRS、无相关P波、代偿间歇完整。标准得不能再标准了。
他又往后翻了翻。后面的数据里又出现了几次同样的波形，时间分布比较分散。他花了大概二十分钟把二十四小时的记录全部过了一遍，在系统里跑了自动分析。
结果出来了。
总的窦性心搏数：约九万八千次。
室性早搏总数：八百一十二次。
占总心搏数的比例不到1%。
"怎么样？严重吗？"大爷坐在对面的椅子上，表情像是准备好了听坏消息。
"不严重。"
"真的？"
"真的。二十四小时里面出现了八百多次早搏。按比例算，不到百分之一。这个数量远不到需要用药的程度。"
"那不用吃药？"
"目前不需要。"陈锐在病历上写了几行，"我给你两个建议。第一，回去以后观察一下，如果你发现每次喝完浓茶或者熬夜以后心慌更明显，就把茶戒了。第二，过三个月再来做一次Holter复查，看看这个数字有没有变化。"
"要是变多了呢？"
"变多也不一定是坏事，要看多到什么程度。万一超过一万次，那咱们再聊治疗的事。但以你现在这个量，完全不用管，正常生活就行。"
大爷站起来，把衣服理好："县医院查了两次没查出来的东西，你这里一天就查清楚了。"
"不是一天。"陈锐说，"是你这二十四小时里面确实发生了，只不过运气好，被我抓住了。"
大爷笑了笑，拍了拍腰带上的记录盒位置："这个玩意儿挺好使。下次三个月后来复查。"
"来之前给我打个电话。"
大爷走了以后，陈锐把Holter的分析报告打印了一份存档。这是他回县城以来，第一次用动态心电图抓到县医院漏诊的病例。
这个Holter病例更接近于"县医院没这个设备，所以查不出来"。县医院不是不想查，是查不了。
不过对患者来说，区别不大。查出来了就是查出来了。
下午五点半，诊所准备关门了。
陈锐在洗手池洗手的时候，透过窗户看了一眼外面的街道。天色已经有点暗了，路灯还没亮，路边停着几辆车。
他注意到了一辆黑色的帕萨特。
停在斜对面，离诊所门口大概二十米。车窗是深色的，看不清楚里面有没有人。
他多看了一眼，然后收回视线，继续洗手。
可能是等人的。也可能是路过的。
他没多想。
黑色的帕萨特又停了几分钟，然后发动，开走了。
陈锐回到家，在沙发上坐了一会儿。
他从冰箱里拿了一瓶水，拧开盖子喝了一口，然后掏出手机，打开系统面板。
宜居指数：95。医疗指数：46。
基层医疗覆盖率：13/100。
卡住了。
距离15/100还差两个点。意味着什么？意味着他需要更多的病人，或者新开一个服务点。
西街的健康小屋已经开了，王桂枝在那边看店，每天量血压、测血糖的人不少，但那个点不提供诊疗服务，不算医疗覆盖。
要增加覆盖率，要么中山路这边再扩大接诊量，要么在另一个地方再开一个点。
他放下手机，靠在沙发上。
脑子里想的不是覆盖率的事。
是那辆黑色的帕萨特。