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习娜娜也在想，眉头皱着。她学过这个鉴别诊断，但是考试的时候背的东西跟真站在病人面前的感觉完全不一样。
苏弋伊没给他们更多时间消化，她面向两个人开口了。
“首先，心电图结果还没出来，但我现在可以告诉你们，这个病人，不是急性心梗。”
宇宁抬头了，嘴微微张开；习娜娜也明显愣住。他们没想到，居然不是心梗？！那不是心梗，又是什么呢？
苏弋伊继续说，“刚才我触诊他颈部的时候，胸骨上窝和双侧锁骨上区都摸到了皮下握雪感。你们知道这意味着什么。”
宇宁的笔“啪”地掉在本子上。握雪感？！皮下气肿！纵隔气肿！他那个差一点钻出来的东西，这下全通了。
他的声音很轻，几乎是自言自语道，“Boerhaave综合征……”
苏弋伊看了他一眼，眼神里有一个很短暂的认可。她转头对着监护仪旁边的护士说，“十二导联心电图做完把结果给我，同时安排急诊胸部CT，通知放射科优先出报告。另外备一下亚甲蓝，等CT结果回来可能要做吞咽试验。”
护士记录着，点头。
苏弋伊又走回床边，弯下身看着池浩。
池浩疼得额头上的青筋都在跳，但意识是清楚的，所以也听到了这些对话。
“池先生，你听我说。”苏弋伊的声音放得很慢，但很清晰，“你现在很疼，我知道。我们正在给你做检查，初步判断你的情况不是心梗，但你的食管可能有一个破口。我需要做进一步检查来确认，确认之后会尽快给你安排手术。我会让护士给你追加一点止痛，这样你不会这么痛。”
池浩额头的汗还在冒，但他听到“不是心梗”这三个字，眼神里闪过一点什么，嘴唇动了动，含混地说了句，“那……能好吗……”
“能。”苏弋伊说得很干脆，“发现得早，手术做了就能好。”
她直起身，对护士交代了镇痛方案，然后拉开帘子走出去。
宇宁和习娜娜赶紧跟上。
出了抢救区，苏弋伊脚步不停，径直往急诊办公室走。
宇宁在后面小跑了两步跟上来，张了张嘴，想问，又不知道从哪问起。习娜娜跟在最后面，手里的笔帽终于没再咬了，但她的脸上写满了答错题的懊恼。
苏弋伊推开办公室门，坐下来，先把手机掏出来。
宇宁犹豫了一下，还是小声开口，“苏老师，那……刚才在里面，您为什么没有先做心电图就排除了心梗？是因为皮下气肿这一个体征？”
“不只是这个原因。”苏弋伊一边划手机找联系人一边回答，“你回忆一下他的呼吸模式。呼吸频率34，但每一口都很浅，不敢深吸。这种浅快呼吸加剧痛，更符合纵隔或胸膜刺激，不符合心源性呼吸困难的模式。”
“再加上发病顺序。先剧烈呕吐后胸痛，家属说得很清楚，是最后一次用力呕吐之后才开始疼的。35岁，无心血管病危险因素，大量饮酒后剧烈呕吐诱发……把这些串起来，皮下气肿只是最后那块拼图。”
宇宁飞快地记着重点。
习娜娜低着头，小声问了一句，“那……我们刚才的判断，是不是太草率了？”
苏弋伊抬头看了她一眼，“不是草率。是你们的临床经验还不够，这很正常。急性胸痛来了，第一反应想到心梗和主动脉夹层，这个思路没问题，该排的要排。”
“但你们漏了一步。在下诊断之前，先查体。120的信息是参考，不是结论。你自己手摸到的、眼睛看到的、耳朵听到的，才是你的。”
她说完，电话已经拨出去了。
“乔医生，我急诊的苏弋伊。在忙吗？急诊这边收了一个病人，疑似食管破裂，Boerhaave，CT还没出但颈部皮下气肿很明显，发病两个多小时。等CT结果出来我需要心胸外这边来个人看一下，可能要急诊手术。”
电话那头，乔羽宁的声音低而平，带着一点清冷，“CT什么时候出？”
“半小时内。”
“出了直接发我，我看完过去。”
“好。”
挂掉，苏弋伊又拨了一个号，这次是消化内科。
“喂，贺医生吗？我是急诊苏弋伊，有个病人需要您这边协助评估一下……对，食管的，发病大概两个多小时，CT在做。好，行，那我结果出来找您。谢谢贺医生。”
两个电话打完，她放下手机。
宇宁还在奋笔疾书，写完最后一行抬起头来，“苏医生，您刚才说等CT结果出来再会诊，那现在？”
“现在等。”苏弋伊靠在椅背上，拿起桌上的水杯喝了一口，“CT结果回来之前，我们能做的都做了。等报告确认破裂位置和范围，会诊的人到了，大家一起定手术方案。”
她看着两个站在面前，一脸还没消化完的学生，轻轻叹了口气，“你们别站着了，坐。等下会诊的时候跟着听，这种病例你们在教科书上能看到，但真正碰到活的，可能这是第一次。”
宇宁拉了把椅子坐下，翻到笔记本新的一页，在最上面写了三个字，食管破裂，后面打了个大大的问号，又划掉，改成感叹号。
习娜娜也坐下了，手里的笔帽被她放回笔上，盖严实。她低头看着自己刚才写的那页纸，上面“急性心梗”四个字被她重重划了一道杠。
办公室里安静了一会儿。
苏弋伊盯着电脑屏幕，她在等CT的结果弹出来。池浩那边的监护数据通过护士站的系统同步过来了，血压还是偏低但没继续掉，心率稳在125左右，镇痛上去之后应该能舒服一些。
关键是时间。
从发病到现在两个多小时，从进急诊门到现在二十分钟。
食管破裂这个东西，六小时内手术修补的预后和超过六小时的，完全是两个概念。
超过二十四小时没处理的，死亡率能飙到百分之五六十。
她还有时间，但不多。
手机屏幕亮了。
乔羽宁发来一条消息：【心电图和肌钙蛋白结果排除心梗了？】
苏弋伊打字回过去：【心电图窦速，无ST段改变。肌钙蛋白还在等，但临床判断已经排了。颈部皮下气肿很实在，你等我CT。】
【乔羽宁：好。】
简洁，没废话。苏弋伊喜欢跟这种人沟通。她放下手机，目光落在抢救区的方向。池浩，三十五岁，昨晚喝大了，今早吐裂了食管。如果他老婆今天没打120，如果120那边按心梗处理送了心内科，如果查体那一步被跳过去了……
她没继续想。
CT快出来了。
出来之后，马上找贺医生、乔医生会诊，敲定手术方案，在她看来，这个手术可以消化内科内镜来做支架，不需要外科。但她眼睛“看”到的口子，不能作为临床证据，所以，这也是她等CT的原因。
宇宁的笔又开始沙沙响了，他在本子角落写了一行小字“先查体，再下诊断”，下面又加了一句“120的结论不等于你的结论。”
旁边，习娜娜也翻开了新的一页，在空白的纸上慢慢写了一行字，“皮下握雪感。”